A negativa de tratamento para criança autista em plano de saúde


Por Oscar Mendes

Não é segredo para ninguém a costumeira negativa de cobertura médica pelos planos de saúde, que, inobstante ao pagamento periódico por parte dos assistidos, acabam, por inúmeras justificativas, furtando-se da obrigação que se espera.

Infelizmente, nem mesmo no caso de tratamento de crianças autistas tem sido diferente.

Os planos de saúde reforçam a negativa de cobertura, alegando, em síntese, que não há menção no rol descrito pela Agência Nacional de Saúde – ANS, em Resolução, que o referido medicamento/tratamento é de fornecimento obrigatório, ou que determinados tratamentos podem ser fornecidos sem limitações de sessões ou consultas.

Com isso, então, pretendem limitar o número de sessões ou consultas para tratamento que são prescritas pelos médicos – únicos com autonomia e competência para determinar o que é, ou não, importante/necessário à boa saúde de seus pacientes.

Com base neste cenário, é que o Superior Tribunal de Justiça já considerou como abusiva a postura dos planos de saúde (em limitar as sessões de tratamento), consignando, em suma, que “se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento” (STJ – 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, AREsp nº. 1219394/BA, DJ. 19/02/2019).

No mesmo sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DEABUSIVIDADE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICAEXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

(…).

  1. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz
    de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015) 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença. (…).
  2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº. 8.078/1990) 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015) (…)” (STJ – 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, REsp nº. 1639018/SC, DJ. 02/03/2018. Grifamos).

E, mais especificadamente quanto às crianças autistas é a jurisprudência (entendimentos judiciais em um mesmo sentido) proferida em âmbito estadual e, inclusive, antes da manifestação da parte contrária (no que, juridicamente é denominado como “liminar”) ou, também, para efeitos indenizatórios, reforçando o posicionamento a nível nacional.

Passamos a destacar parte de algumas decisões, de forma exemplificativa:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MUSICOTERAPIA E SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA. AUTISMO. FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO À PARTE AUTORA. REQUISITOS PROCESSUAIS PREENCHIDOS. OBSERVÂNCIA DOS PRECEITOS DO CDC. PRECEDENTES DESTA CÂMARA.

(…).

  1. No caso concreto, neste momento de cognição sumária, considerando a gravidade da doença da agravada, tenho que deve ser fornecido pela agravante a cobertura do tratamento postulado (musicoterapia e sessões de fonoaudiologia especializada em autistas), visando uma melhor qualidade de vida e de desenvolvimento da criança, bem como para evitar retrocessos e piora em seu quadro clínico. (…).” (TJRS – 5ª CCV, AI 70072983307, Rel. Des. Léo Romi Pilau Júnior, DJ. 30-08-2017. Grifamos).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO E NEUROLÓGICO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CLÁUSULA QUE EXCLUI GENERICAMENTE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS EM ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – DESVIO DOS PADRÕES DE CLAREZA E SEGURANÇA EXIGIDOS PELO CDC – TUTELA DAS LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR – VEDAÇÃO DE RESTRIÇÃO A DIREITO INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO – ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL IN RE IPSA – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – PROPORÇÃO COM A EXTENSÃO DO DANO – MANUTENÇÃO.
(…).

Negada pela operadora de plano de saúde a cobertura de tratamento cuja realização se impõe ante o risco de dano irreparável à saúde neurológica do autor, exsurge evidente o desrespeito ao padrão de segurança dos serviços que é dado ao consumidor esperar, o que denota defeito de serviço (artigo 14, CDC) causador de dano moral in re ipsa” (TJMG –  18ª CCV, AC 1.0439.18.008881-7/002, Rel. Des. Fernando Lins, DJ. 29-10-2019. Grifamos).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. PACIENTE, MENOR DE IDADE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO” (TJPR – 10ª C.Cível – 0041378-51.2019.8.16.0000 – Maringá –  Rel.: Desembargador Albino Jacomel Guérios –  J. 10.02.2020)

“Apelação – Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento com psicoterapia pelo método ABA Sentença de procedência – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento da criança. Entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal. Necessidade de custeio integral pela Ré. Ausência de comprovação de existência de prestador integrante de sua rede credenciada no município em que demanda a beneficiária Arts. 2º e 4º, I, da Resolução Normativa n. 259 da ANS – Sentença mantida Recurso improvido” (TJSP – 7ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, Apelação Cível nº 1003524-43.2019.8.26.0609, DJ. 27/02/2020. Grifamos).

Portanto, para fins de assegurar a saúde do individuo, especialmente das crianças portadoras de autismo, o Poder Judiciário considera abusivas as cláusulas contratuais no sentido de limitar sessões médicas para a realização de tratamento, nos moldes prescritos pelo médico de confiança do paciente, haja vista que o rol de procedimentos médicos descritos na Resolução da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo.

Em certos casos, inclusive, conforme consta dos últimos precedentes citados acima, ainda há a possibilidade de ser fixada multa diária para coibir eventual descumprimento pelo plano, ou, até mesmo, indenização como forma de retribuir os danos morais sofridos pelo paciente que tem o tratamento negado pelo plano de saúde.

Então, havendo recusa por plano de saúde para a cobertura de atendimento médico – relacionado, ou não ao caso do autismo – é plenamente válido recorrer ao judiciário para obter seus direitos.

Isso, inicialmente pelo argumento simples e lógico de que ninguém adere a um plano de saúde pensando que precisará, apenas, de um ou outro tipo de tratamento. Contrata-se a cobertura médica como forma de se prevenir quanto aos eventuais acidentes futuros, que podem corresponder à situações esporádicas, ou, até mesmo, ao aparecimento de doenças que, por vezes, não há como prever.

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