A cláusula do limite de 12 horas nos planos de saúde ambulatoriais


Muitas pessoas optam por contratar um plano de saúde na modalidade ambulatorial, principalmente porque ele costuma ser mais barato.

Porém, é importante que o beneficiário esteja ciente dos seus direitos caso necessite de serviços que não são inteiramente cobertos pelo plano – como, por exemplo, internações hospitalares para tratamento de urgência ou emergência.

Uma das coisas sobre as quais é importante entender de antemão é a famosa cláusula do limite de 12 horas. O que esta cláusula determina? Ela é lícita, ou é uma cláusula abusiva?

Neste artigo, traremos respostas para estas questões, com uma análise do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema.

O que é o plano de saúde na modalidade ambulatorial

O plano de saúde em modalidade ou segmento ambulatorial é aquele que cobre gastos de exames, tratamentos e consultas, desde que eles sejam feitos fora do ambiente hospitalar – ou seja: desde que sejam feitos em ambulatórios ou clínicas.

Justamente por não abranger gastos hospitalares, é uma modalidade de plano que costuma ser mais barata.

O que é a cláusula do limite de 12 horas

É comum que contratos de plano de saúde na modalidade ambulatorial tenham uma cláusula estabelecendo o limite de 12 horas para tratamento de urgência ou emergência.

Esta cláusula está prevista na Resolução n.º 13/98 do Conselho de Saúde de Complementar.

De acordo com esta cláusula, o beneficiário do plano ambulatorial pode usufruir de atendimento hospitalar durante 12 horas de internação.

Depois deste limite, o beneficiário deve ser removido para outra unidade hospitalar credenciada, e a partir de então, os custos não são mais cobertos pelo plano.

O entendimento do STJ sobre a cláusula do limite de 12 horas

Segundo a súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Esta súmula foi firmada no ano de 2004, e desde então, despertou as mais diversas interpretações em relação à possibilidade de aplicação deste entendimento a todas as modalidades de plano de saúde.

Essa controvérsia veio a ser sanada em 2018, por meio do julgamento do Recurso Especial n.º 1.764.859/RS, no qual o STJ decidiu que a Súmula 302 não se aplica aos planos de saúde de segmentação ambulatorial.

Neste Recurso, o Tribunal analisou um contrato de plano de saúde individual, no segmento atendimento ambulatorial, que tinha a cláusula do limite de 12 horas, concluindo que a cláusula é lícita.

O Tribunal reconheceu que todo plano de saúde é obrigado a prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, mas que essa cobertura deve observar a abrangência da segmentação efetivamente contratada.

No caso do plano ambulatorial, a obrigação da operadora do plano de saúde é de arcar apenas com as 12 primeiras horas de internação em casos de urgência e emergência.

Portanto, a cláusula do limite de 12 horas, nos contratos de planos de saúde na modalidade ambulatorial, é lícita, não cabendo o reconhecimento judicial de nulidade.

É extremamente importante contar com assessoria jurídica ao contratar um plano de saúde, para que questões como essa sejam clarificadas. Dessa forma, a decisão sobre a contratação pode ocorrer de forma consciente. Para saber mais, confira nosso artigo: “Pandemia leva mais pessoas a contratarem planos de saúde: conheça seus direitos”.

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Este artigo foi escrito porOscar Mendes